Cuestionario

INSTRUCCIONES:
1) Para las preguntas cuya respuesta es SÍ o NO, se debe marcar o no el check a la izquierda:

2) Para las preguntas cuya respuesta es un NÚMERO, se debe tipearlo en la caja de texto a la derecha:

3) Para las preguntas cuya respuesta es una OPCIÓN, se debe escogerla de la lista a la derecha:

4) Las preguntas no contestadas NO SERÁN consideradas en las conclusiones.

5) Se le solicita por favor contestar a las preguntas mostradas a continuación.

6) Después de suministrar todas las respuestas, presione el botón "Conclusiones" al final del cuestionario.

HISTORIA GINECOLÓGICA:
¿Cuántos años tiene la mujer? años
¿A qué edad le han aparecido los senos? años
¿A qué edad le han aparecido los vellos genitales? años
¿A qué edad le ha venido la primera menstruación? años
¿Cada cuántos días viene la menstruación? días
¿Cuántos días de adelanto o retraso tiene la menstruación? días
¿Hace cuántos días fue la última menstruación? días
¿Cuántos días normalmente dura la menstruación? días

¿Cuál es normalmente la cantidad de flujo?

¿Presenta cólicos menstruales?
¿Estos cólicos han empeorado con los años?
¿Estos cólicos han aparecido años después de su primera menstruación?
¿Le sale leche de los senos al apretarlos?
¿Síndrome premenstrual?
¿Sangrado durante la ovulación?
¿Inflamaciones vaginales frecuentes?

¿Cuáles fueron los principales métodos anticonceptivos usados?
- Píldora
- DIU
- Otros
- Ninguno

¿Incomodidad o dolor en alguna posición sexual?
¿Cauterización del cuello uterino?
¿Cirugía de ovario?
¿Ausencia de menstruación sin relación con cirugía anterior?

HISTORIA OBSTÉTRICA:
¿Mujer ya estuvo embarazada antes?
¿Mujer tiene hijos de uniones anteriores?
¿Varón tiene hijos de uniones anteriores?
¿Mujer ya sufrió aborto?
¿Mujer tuvo infección debida al aborto?
¿Mujer pasó por legrado?
¿Mujer tuvo infección después del legrado?
¿Mujer tuvo reducción del flujo vaginal después del legrado?
¿Mujer tuvo embarazo en las trompas?
¿Mujer se hizo sacar una de las trompas?
¿Mujer se hizo sacar las dos trompas?
¿Mujer hizo plástica para recuperar las trompas?
¿Mujer tuvo hijos nacidos muertos?
¿Mujer tuvo hemorragia después del parto?

HISTORIA MÉDICA FEMENINA:
¿Mujer tuvo variación en el peso?
¿Esa variación en el peso fue superior a 30% del peso normal?
¿Mujer realiza actividad física intensa?
¿Mujer pasó por cirugía abdominal?
¿Mujer pasó por cirugía pélvica?
¿Mujer tuvo infección pélvica?
¿Mujer tuvo inflamación de los ovarios?

¿Mujer tuvo alguna de estas enfermedades?
- Rubeola
- Infecciones urinarias
- Cistitis frecuentes
- Tuberculosis
- Diabetes
- Presión alta
- Hepatopatias
- Nefropatias

¿Mujer tuvo alergias?
¿Mujer tuvo alteraciones en la vista?
¿Mujer tuvo enfermedad de transmisión sexual - ETS?

¿Cuál(es) ETS?
- Gonorrea
- Bartolinitis
- Clamidia
- Anaerobios (olor a pescado)
- Otra ETS

¿Mujer tuvo epilepsia?
¿Mujer tuvo dolores de cabeza o jaquecas?
¿Mujer tuvo alteraciones en el olfato?
¿Mujer tuvo náuseas o vómitos?
¿Mujer presentó el estómago suelto o diarrea antes o durante la menstruación?
¿Mujer usa alguna de las sustancias abajo?
Reserpina, fenotiacinas, tioxantinas, butirofenonas, benzaminas, diazepínicos,
morfina, cocaina, heroina, marihuana, metadona, anticoncepcionales hormonales,
cimetidine, alfametildopa, verapamil, corticoide, hormona tiroidea.

DATOS DE INTERÉS:
¿Mujer ya hizo inseminación artificial?
¿Mujer ya hizo transferencia de gametos a las trompas?
¿Mujer ya hizo transferencia de embriones a las trompas?
¿Mujer quedó embarazada debido a alguno de esos tres tratamientos?
¿Mujer tiene depresión, ansiedad u otra alteración emocional?

HISTORIA SEXUAL:
¿Cuántas relaciones sexuales la pareja tiene al mes?
¿Hubo cambio en el comportamiento sexual?
¿Tienen relaciones sexuales en el período menstrual?
¿Practican sexo anal?
¿Vagina impide la penetración del pene?
¿Sale sangre durante o después de la relación sexual?
¿Pareja usa lubricantes?
¿Mujer usa ducha vaginal?
¿Varón presenta ausencia de erección?
¿Varón presenta eyaculación precoz o con dolor?
¿Varón presenta irritación en el pene?

HÁBITOS:
¿Mujer es fumadora?
¿Varón es fumador?
¿Mujer es alcohólica?
¿Varón es alcohólico?
¿Mujer usa drogas?
¿Varón usa drogas?
¿Varón usa ropa interior apretada?

HISTORIA MÉDICA MASCULINA:
¿Varón tuvo variación en el peso?
¿La variación en el peso fue superior a 30% del peso normal?
¿Varón realiza actividad física intensa?
¿Varón pasó por cirugía en el pene, los testículos o la ingle?
¿Varón tuvo traumatismo en los testículos?
¿Varón tuvo inflamación de uno o ambos testículos?
¿Varón tuvo enfermedad de transmisión sexual - ETS?
¿Varón tuvo secreción de pus junto con la ETS?
¿Varón tuvo enfermedad en los riñones?
¿Varón tuvo alergias?
¿Varón tuvo alteraciones en la vista?
¿Varón tuvo epilepsia?
¿Varón tuvo dolores de cabeza o jaquecas?
¿Varón tuvo alteraciones en el olfato?
¿Varón tuvo tumor benigno o maligno?
¿Varón tuvo varicoceles (varices en los testículos)?
¿Varón tuvo dolor en los testículos?
¿Varón tuvo papera después de la adolescencia?
¿Varón tuvo contacto con productos y sustancias tóxicas?
¿Varón tuvo alguna alteración en su esperma (bajo número, muchos muertos o mala formación)?
¿Varón pasó por vasectomía?
¿Varón usa alguna de las sustancias abajo?
Colchichina, cimetidine, reserpina, alfametildopa, clonidina, verapamil,
ketoconazol, corticoide, propranolol, morfina, cocaina, heroina, marihuana.

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