Questionário

INSTRUÇÕES:
1) Para as perguntas cuja resposta é SIM ou NÃO, deve-se clicar ou não no checkbox da esquerda:

2) Para as perguntas cuja resposta é um NÚMERO, deve-se digitá-lo na caixa de texto da direita:

3) Para as perguntas cuja resposta é uma OPÇÃO, deve-se escolhê-la na lista da direita:

4) As perguntas não respondidas NÃO SERÃO consideradas nas conclusões.

5) Por favor, responder às perguntas mostradas a seguir.

6) Depois de fornecer todas as respostas, pressione o botão "Conclusões" ao final do questionário.

HISTÓRIA GINECOLÓGICA:
Quantos anos tem a paciente? anos
Com que idade apareceram os seios? anos
Com que idade apareceram os pêlos genitais? anos
Com que idade veio a primeira menstruação? anos
De quanto em quanto tempo vem a menstruação? dias
Quantos dias se adianta ou se atrasa a menstruação? dias
Quantos dias atrás foi a última menstruação? dias atrás
Quantos dias normalmente dura a menstruação? dias

Qual é normalmente a quantidade de fluxo?

Apresenta cólica menstrual?
Esta cólica piorou com o passar dos anos?
Esta cólica apareceu anos depois da sua primeira menstruação?
Sai leite pelos seios ao apertá-los?
Tensão pré-menstrual?
Sangramento durante a ovulação?
Inflamações vaginais freqüentes?

Quais foram os principais métodos anticoncepcionais usados?
- Pílula
- DIU
- Outros
- Nenhum

Sente dor ou se incomoda em alguma posição sexual?
Cauterização do colo do útero?
Cirurgia de ovário?
Ausência de menstruação sem relação com cirurgia anterior?

HISTÓRIA OBSTÉTRICA:
A paciente já esteve grávida antes?
A paciente tem filhos de uniões anteriores?
O parceiro tem filhos de uniões anteriores?
A paciente já sofreu aborto?
A paciente teve infecção devida ao aborto?
A paciente pasou por curetagem?
A paciente teve infecção después da curetagem?
A paciente teve redução do fluxo vaginal depois da curetagem?
A paciente teve gravidez nas trompas?
A paciente retirou uma das trompas?
A paciente retirou as duas trompas?
A paciente fez plástica para recuperar as trompas?
A paciente teve filhos nascidos mortos?
A paciente teve hemorragia depois do parto?

HISTÓRIA MÉDICA FEMININA:
A paciente teve variação de peso?
Essa variação de peso foi superior a 30% do peso normal?
A paciente realiza atividade física intensa?
A paciente passou por cirurgia abdominal?
A paciente passou por cirurgia pélvica?
A paciente teve infecção pélvica?
A paciente teve inflamação nos ovários?

A paciente teve alguma destas doenças?
- Rubéola
- Infecções urinárias
- Cistites freqüentes
- Tuberculose
- Diabete
- Pressão alta
- Hepatopatias
- Nefropatias

A paciente teve alergias?
A paciente teve alterações na visão?
A paciente teve doenças sexualmente transmissíveis - DST?

Qual(is) DST?
- Gonorréia
- Bartolinite
- Clamídia
- Anaeróbios (cheiro de peixe)
- Outra DST

A paciente teve epilepsia?
A paciente teve dores de cabeça ou enxaquecas?
A paciente teve alterações no olfato?
A paciente teve náuseas ou vômitos?
A paciente ficou com o estômago solto ou teve diarréia antes ou durante a menstruação?
A paciente usa alguma das substâncias abaixo?
Reserpina, fenotiazinas, tioxantinas, butirofenonas, benzaminas, diazepínicos,
morfina, cocaína, heroína, marihuana, metadona, anticoncepcionais hormonais,
cimetidine, alfametildopa, verapamil, corticóide, hormônio tiroideo.

DADOS DE INTERESSE:
A paciente já fez inseminação artificial?
A paciente já fez transferência de gametas às trompas?
A paciente já fez transferência de embriões às trompas?
A paciente ficou grávida devido a algum desses três tratamentos?
A paciente tem depressão, ansiedade ou outra alteração emocional?

HISTÓRIA SEXUAL:
Quantas relações sexuais o casal tem por mês?
Houve mudança no comportamento sexual?
Têm relações no período menstrual?
Praticam sexo anal?
Vagina impede a penetração do pênis?
Sai sangue durante ou depois da relação sexual?
O casal usa lubrificantes?
A paciente usa ducha vaginal?
O parceiro apresenta ausência de ereção?
O parceiro apresenta ejaculação precoce ou com dor?
O parceiro apresenta irritação no pênis?

HÁBITOS:
A paciente é fumante?
O parceiro é fumante?
A paciente é alcoólatra?
O parceiro é alcoólatra?
A paciente usa drogas?
O parceiro usa drogas?
O parceiro usa cueca apertada?

HISTÓRIA MÉDICA MASCULINA:
O parceiro teve variação de peso?
Essa variação de peso foi superior a 30% do peso normal?
O parceiro realiza atividade física intensa?
O parceiro passou por cirurgia no pênis, nos testículos ou na virilha?
O parceiro teve traumatismo nos testículos?
O parceiro teve inflamação de um ou ambos testículos?
O parceiro teve doenças sexualmente transmissíveis - DST?
O parceiro teve secreção de pus junto com a DST?
O parceiro teve doença nos rins?
O parceiro teve alergias?
O parceiro teve alterações na visão?
O parceiro teve epilepsia?
O parceiro teve dores de cabeça ou enxaquecas?
O parceiro teve alterações no olfato?
O parceiro teve tumor benigno ou maligno?
O parceiro teve varicocele (varizes nos testículos)?
O parceiro teve dor nos testículos?
O parceiro teve papeira depois da adolescência?
O parceiro teve contato com produtos e substâncias tóxicas?
O parceiro teve alguma alteração no seu esperma (baixo número, muitos mortos ou má-formação)?
O parceiro passou por vasectomia?
O parceiro usa alguma das substâncias abaixo?
Colchichina, cimetidine, reserpina, alfametildopa, clonidina, verapamil,
ketoconazol, corticóide, propranolol, morfina, cocaína, heroína, marihuana.

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